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省安監(jiān)局事故調(diào)查報(bào)告認(rèn)定事故原因：
??1、直接原因
??經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)、物證鑒定，結(jié)合對(duì)相關(guān)人員的詢（訊）問(wèn)筆錄，排除雷擊、自燃、吸煙、放火等引發(fā)火災(zāi)因素，認(rèn)定火災(zāi)事故直接原因?yàn)椋?014年1月11日1時(shí)10分許，唐英在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)，入睡前未關(guān)閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發(fā)火災(zāi)。
??2、間接原因
??（1）消防專業(yè)隊(duì)伍實(shí)施火災(zāi)撲救過(guò)程中，無(wú)法控制火勢(shì)蔓延的主要原因是：獨(dú)克宗古城2012年6月新建成的“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導(dǎo)致火勢(shì)蔓延。
??（2）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”設(shè)計(jì)方案中，未嚴(yán)格按國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)消火栓具體防凍措施，留下消火栓不能保證高原地區(qū)低溫冰凍先天缺陷。
??（3）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”施工中，未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求埋深敷設(shè)管線，部分消火栓管頂覆土深度未達(dá)到要求，更加降低防凍標(biāo)準(zhǔn)，不能有效防止低溫冰凍。
??（4）“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”在監(jiān)理過(guò)程中，雖發(fā)現(xiàn)施工中存在未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求埋深敷設(shè)管線的問(wèn)題，但僅向施工單位發(fā)出監(jiān)理工程師通知單，未嚴(yán)格把關(guān)，進(jìn)行跟蹤督促整改。
??（5）建設(shè)方為解決消火栓冰凍問(wèn)題，自行采用支墩和保溫材料進(jìn)行了補(bǔ)充改造，但因直管穿越凍土層未進(jìn)行保溫處理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不僅未起到防凍作用，反而埋下了消火栓低溫凍結(jié)的隱患，在冬季低溫冰凍氣象條件作用下，導(dǎo)致不能正常供水（火災(zāi)當(dāng)日最低氣溫－9攝氏度）。
??（6）相關(guān)部門(mén)對(duì)“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”建設(shè)督促指導(dǎo)不到位，該工程是專門(mén)進(jìn)行消防設(shè)計(jì)的建設(shè)工程，按照《消防法》第十條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自依法取得施工許可之日起7個(gè)工作日內(nèi)，將消防設(shè)計(jì)文件報(bào)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)備案，公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抽查。但在實(shí)際建設(shè)過(guò)程中，建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位同時(shí)將相關(guān)文件資料上門(mén)向迪慶州消防支隊(duì)進(jìn)行報(bào)審咨詢，支隊(duì)防火處康志紅答復(fù)：“沒(méi)有特別需要修改的地方，公共消防設(shè)施是不歸我們管，不屬于我們審批范圍”。之后，建設(shè)單位未依法向公安消防部門(mén)申請(qǐng)備案，州、縣消防部門(mén)在知道這一建設(shè)工程的情況下，也未督促指導(dǎo)建設(shè)單位依法辦理相關(guān)手續(xù)。工程建設(shè)過(guò)程中也未開(kāi)展抽查、檢查和督查。
??（7）獨(dú)克宗古城內(nèi)通道狹小，縱深距離長(zhǎng)，大型消防車輛無(wú)法進(jìn)入或通行，古城內(nèi)建筑物多為木質(zhì)，耐火等級(jí)低，大量酒吧、客棧、餐廳使用柴油、液化氣等易燃易爆物品。市政消防給水管網(wǎng)壓力不足，且在撲救火災(zāi)時(shí)，未能及時(shí)聯(lián)動(dòng)，提供加壓保障。
??安監(jiān)局事故調(diào)查報(bào)告處理建議：
??（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員
??唐英，女，漢族，上海市徐匯區(qū)人。2014年1月11日1時(shí)10分許，在其負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)的獨(dú)克宗古城倉(cāng)房社區(qū)池廊碩8號(hào)“如意客棧”臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當(dāng)引發(fā)火災(zāi)。唐英涉嫌失火罪，現(xiàn)已移送司法機(jī)關(guān)。
??（二）建議公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹槿藛T
??1、昆明市五華區(qū)勘測(cè)設(shè)計(jì)院在“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”項(xiàng)目設(shè)計(jì)中，未進(jìn)行消火栓具體防凍措施設(shè)計(jì)，違反《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》第8.2.8.6條規(guī)定，未進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，致使該存在重大設(shè)計(jì)漏項(xiàng)的設(shè)計(jì)方案得以提供給建設(shè)方組織實(shí)施。該院相關(guān)人員涉嫌犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋肪控?zé)任。
??2、迪慶鑫亞達(dá)工程安裝有限責(zé)任公司，在組織“獨(dú)克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”，未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)管線埋深，部分消火栓管頂覆土深度未達(dá)到設(shè)計(jì)要求，起火點(diǎn)鄰近6座消火栓5座管頂覆土深度不符合設(shè)計(jì)要求，火災(zāi)事故后同一時(shí)段測(cè)試消火栓仍然凍結(jié)不出水。該公司相關(guān)人員涉嫌犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋肪控?zé)任。
??（三）建議給予行政處分的政府工作人員10人
??（四）建議寫(xiě)出檢查的相關(guān)單位
??1、建議香格里拉縣人民政府向迪慶州人民政府寫(xiě)出深刻檢查。
??2、建議迪慶州人民政府向省人民政府寫(xiě)出深刻檢查，并抄報(bào)省監(jiān)察廳、省安全監(jiān)管局。
??（五）建議實(shí)施行政處罰的相關(guān)單位
??建議由建設(shè)行政主管部門(mén)對(duì)昆明市五華區(qū)勘測(cè)設(shè)計(jì)院、迪慶鑫亞達(dá)工程安裝有限責(zé)任公司和昆明中厚建設(shè)監(jiān)理有限公司根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)作出規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰，處罰情況抄報(bào)省安全監(jiān)管局。
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